Makšties ekosistema ir jos pokyčiai

Makšties ekosistema ir jos pokyčiai

Tik Sveikatos priežiūros specialistams

Med.dr. Žana Bumbulienė

 Dažniausia pacienčių kreipimosi priežastis ambulatorinėje akušerio-ginekologo praktikoje – išorinių lyties organų ir makšties uždegimai. Pastaraisiais dešimtmečiais daug dėmesio skirta makšties ekosistemos reguliavimo dėsniams ir dibakteriozės priežastims išaiškinti.

Žmogaus organizme gyvena apie 400-500 ivairių rūšių bakterijų ir grybelių. Jų galima rasti virškinamajame trakte, kvėpavimo, šlapimo ir lytinių organų sistemose. Šie mikroorganizmai (mikrobiota) sąveikauja tarpusavyje ir su mūsų organizmu.

Moters genitalijų mikroaplinka funkcionuoja kaip mikrobinės ekosistemos dalis. Cervikovaginalinė mikroflora labai įvairi ir skirtinga, ją sudaro nuo 5 iki 15 skirtingų rūšių bakterijų: anaerobų ir aerobų santykis – 10 : 1

 

 

Makšties mikrobiota:

Aerobai: Lactobacillus, Diphtheroids, Corynebacterium, E.coli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, epidermidis, Streptococcus (beta-hemoliziniai).

Anaerobai: Lactobacillus, Bifidobacterium, Clostridium, Eubacterium, Propionibacterium, Fusobacterium, Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus,  Gardnerella vaginalis.

Mielės: Candida albicans.

Normaliąją makšties mikroflorą sudarantys mikroorganizmai skirstomi į simbiontus ir sąlyginai patogeninius, pastarieji kartais funkcionuoja kaip oportunistiniai patogenai (tekste pabraukti) ir gali būti pooperacinių infekcinių komplikacijų, šlapimo takų infekcijų, pogimdinių endometritų, toksinio šoko priežastimi.

 

Fiziologinis išskyrų pagausėjimas be infekcinio komponento stebimas lytinio brendimo pradžioje (fluor pubertalis), periovuliaciniame laikotarpyje, lytinių santykių metu, esant gimdos kaklelio ektopijai ar polipui, persistuojančios anovuliacijos metu.

 

 

Makšties ekosistemos reguliavimo dėsniai

  • Tarp mikrobinės floros ir organizmo yra simbiozė: šeimininko imuninė sistema toleruoja ir saugo “savąją” florą, o ši gina šeimininką nuo virulentiškesnių mikroorganizmų.
  • Mikroorganizmai kolonizuoja gleives, gleivinių paviršius. “Savajai” mikroflorai būdingas stabilumas, ji priešinasi išnaikinimui.
  • Energiją mikroorganizmai gauna trejopai: iš medžiagų tekančių gleivinės paviršiumi, iš gleivinės ar pogleivio sekreto bei metabolizuodami žuvusias gleivinės ląsteles.

 

Mikrobiotos kiekybinis ar kokybinis pasikeitimas organizme, kuomet sumažėja normalios mikrofloros, o pagausėja sąlyginai patogeninių ar patogeninių bakterijų bei grybelių, vadinamas disbijoze ar disbakterioze.

Normaliąją mikroflorą sudarančių mikroorganizmų tarpusavio ryšių pakitimai nulemia makšties infekcijų atsiradimą. Tuo tarpu laktobacilų dominavimas makštyje koreliuoja su apsauga nuo urogenitalinės infekcijos. 60% sveikų moterų mielės ir laktobacilos koegzistuoja makštyje. Veiksniai, kurie sutrikdo tą pusiausvyrą, ir yra atsakingi už ligos pasireiškimą.

 

Makšties ekosisitema svyruoja hormonų, ypač estrogenų poveikyje. Makštyje esančių laktobacilų kiekis varijuoja menstruacinio ciklo metu, pavyzdžiui prieš mėnesines jų sumažėja. Pieno rūgšties bakterijų kiekis priklauso ir nuo moters amžiaus bei estrogenų lygio: daugiausia laktobacilų randama naujagimystėje ir reprodukciniame amžiuje, mažiausiai vaikystėje ir pomenopauzėje, kuomet ir estrogenų lygis žemiausias.

Makšties ekosisitemos pokyčiams turi įtakos vidiniai ir išoriniai veiksniai: įvairios lėtinės ligos (pvz. cukrinis diabetas), antibiotikoterapija, imunoglobulinai, kontraceptikų naudojimas (ir hormoninių tablečių, ir gimdinių spiralių), makšties plovimai antiseptiniais tirpalais bei lytinis partneris.

 

Kam reikalinga makšties mikrobiota?

Sveikos moters normalios makšties mikrofloroje randamos 2 ar 3 rūšių gram-teigiamos lazdelės:

  • Lactobacillus plantarum

  • Lactobacillus fermentum

  • Lactobacillus acidophilus

Pieno rūgšties bakterijos pasižymi priešuždegiminiu poveikiu: jos prisitvirtina prie makšties sienelės, tuo pačiu stabdydamos patogeninių mikroorganizmų prisitvirtinimą. Laktobacilos stabdo patogeninių mikroorganizmų augimą, konkuruoja su jais dėl maisto. Palaiko didelį aplinkos rūgštingumą gamindamos ir išskirdamos organines rūgštis: pieno r., acto r., propiono r., pirogliutamino r. bei išskirdamos vandenilio peroksidą. Pieno rūgšties bakterijos gamina bakteriocinus (lactocin, acidophilin) pasižyminčius patogeninių mikroorganizmų dauginimąsi slopinančiu ar juos žudančiu poveikiu ir rečiau fungistatiniu poveikiu.

Laktobacilos įvairovė ir kiekis priklauso nuo moters amžiaus ir sveikatos būklės. Pieno rūgšties bakterijos niekada nesukelia lyties organų infekcijos.

 

Probiotikai

Įvairiose pasaulio šalyse vyrauja skirtingos koncepcijos. Šiaurės Amerikos kultūroje dominuoja “švaros “ ir “sterilumo” koncepcija, pagrįsta plačiu antibiotikų naudojimu, prasiplečiančiu iki muilų ir kitų higieninių priemonių su antibakteriniu poveikiu reklamavimu. Daugelyje Europos ir Azijos šalių probiotikai plačiai naudojami žarnyno ir urogenitalinio trakto infekcijos profilaktikai ir gydymui, nes pripažįstama “gerų” bakterijų nauda.

Probiotikai – tai gyvi mikroorganizmai, kurių tam tikras suvartotas kiekis teigiamai įtakoja sveikatą. Kaip probiotikai dažniausiai naudojamos bakterijos, kurios klasifikuojamos į gentis, rūšis ir padermes, pvz., gentis – Lactobacillus, rūšis – L.acidophilus ir L.paracasei, padermė -L.acidophilus EB01 ir L.paracasei PB01 (probiotikas – EcoVag).

Svarbu tiksliai identifikuoti, koks probiotikas yra vartojamame produkte. Negalima lyginti mokslinių tyrimų rezultatų, gautų vartojant skirtingų genčių probiotikus. Laktobakterijų genties probiotikai buvo ir iki dabar išlieka dažniausiai naudojamais probiotikais ne tik virškinimo sisitemos sutrikimų, bet ir urogenitalinės infekcijos atvejais.

Uropatogenai į makštį patenka iš žarnyno. Moksliniai tyrimai patvirtino prielaidą, kad peroraliai išgertos laktobakterijos (Lactobacillus rhamnosus GR-, Lactobacillus fermentum RC-14) gali patekti į makštį, kur sumažina patogeninių bakterijų kolonizaciją, o tuo pačiu ir infekcijos tikimybę.

 

 

Makšties ekosistemos pokyčiai

Makšties uždegimą gali sukelti iš aplinkos į organizmą patenkantys patogenai, tai įvairios lytiškai plintančios ligos: trichomonozė, chlamidiozė, gonorėja, virusiniai vaginitai. Bet žymiai dažniau makšties uždegimas kyla dėl vidinių veiksnių - makšties ekosistemos pokyčių, tai bakterinė vaginozė, kandidamikozinis vaginitas ar citolitinė vaginozė (Döderlein citolizė).

Naujais mokslo įrodymais pagrįstų metodikų taikymas 95 proc. pacienčių leidžia tiksliai nustatyti makšties uždegimų etiologiją. Ištyrus 20 000 pacienčių besikreipiančių dėl pagausėjusių išskyrų ir makšties uždegimo paaiškėjo, kad dažniausia priežastis – tai bakterinė vaginozė (33%), gimdos kaklelio uždegimas (20-25%) ir kandidozinis vulvovaginitas (20,5%), fiziologinis išskyrų pagausėjimas nustatytas 10% moterų, trichomonozė – 9,8% pacienčių. Nuo 2 iki 5% atvejų nepavyko nustatyti sutrikimo priežasties.

 

Vaginitų ir vaginozių klinika:

 

  1. Makšties išskyrų kiekio, konsistencijos, kvapo pokyčiai;
  2. Išorinių lyties organų niežulys arba deginimas;
  3. Skausmingi lytiniai santykiai (dyspareunia);
  4. Skausmingas šlapinimasis (dysuria).

 

Bakterinė vaginozė

Bakterinė vaginozė prasideda tada, kai makšties aplinka sušarmėja ir čia tarpstančios anaerobinės bakterijos pradeda intensyviai daugintis, aerobų skaičių viršydamos šimtus ir tūkstančius kartų. Pagrindiniai sukelėjai: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp.

Diagnozuojama remiantis Amsel kriterijais: pilkšvos nemalonaus kvapo išskyros,          pH > 4,5, teigiamas aminų mėginys, tepinėlyje matomos ląstelės indikatoriai.

Bakterinė vaginozė – tai ne tik nemalonaus kvapo diskomfortą sukeliančios išskyros. Bakterinė vaginozė sukelia rimtas komplikacijas ne tik akušerijoje (chorioamnionitas, priešlaikinį vaisiaus dangalų plyšimas, priešlaikinis gimdymas, infekcijos po gimdymo), bet ir ginekologijoje - cervicitas, pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, pooperacinės komplikacijos, endometritas, mažojo dubens uždegimas.

Moksliniai tyrimai įrodė, kad laktobacilų deficitas padidina ŽIV užsikrėtimo riziką. Moteriai sergančiai bakterine vaginoze padidėja rizika užsikrėsti ŽIV nuo partnerio nešiojančio šį virusą. Spermicidas nonoxynol-9 rekomenduojamas apsaugai nuo ŽIV, bet pastebėtas jo neigiamas poveikis - jis žudo vandenilio peroksidą gaminančias laktobacilas. Sumažinti riziką užsikrėsti ŽIV lytiškai aktyviom moterims su simptomine ar asimptomine bakterine vaginoze galima atstatant laktobacilų kiekį makštyje.

 

Bakterinės vaginozės gydymas susideda iš dviejų etapų:

 

1 etapas - šalinama priežastis:

Metronidazolum – po 500mg gerti 2k. per parą 7, 14 dienų

Clindamycinum – po 300mg gerti 2k. per parą 7 dienas

 

2 etapas - atstatoma makšties ekologija, taikoma pasikartojančios bakterinės vaginozės profilaktikai:

EcoVag – po 1 kapsulę į makštį nakčiai.

 

Gydymas nėštumo metu:

 

1. Šalinama priežastis:

Clindamycinum – 2% makšties kremas kartą per parą 7d.

Clindamycinum – makšties globulės 100mg kartą per parą 3 d.

Metronidazolum – po 250mg gerti 3k. per parą 7 dienas

2. Atstatoma makšties ekologija:

EcoVag – po 1 kapsulę į makštį nakčiai.

 

Laktobacilų preparatų parinkimas

Preparatas EcoVag (Bifodan, Danija) gaminamas pagal GMP standartą, kompanija labai rūpinasi savo produktų kokybe ir kaip gamintojas yra patikima.

Pieno rūgšties bakterijas turinčio preparato EcoVag  sudėtyje yra 2 štamai:

–Lactobacillus acidophilus EB01

–Lactobacillus paracasei PB01

 

Naudojimo indikacijos:

  • Pieno rūgšties bakterijų kiekio atstatymas makštyje po pravesto priešuždegiminio gydymo (disbakteriozės profilaktika),
  • Pasikartojančių bakterinių vaginozių gydymas ir profilaktika,
  • Šlapimo takų infekcijų, susijusių su makšties infekcija, gydymas ir profilaktika,
  • Rizikos užsikrėsti ŽIV sumažinimas lytiškai aktyvioms moterims su simptomine ar asimptomine BV,
  • Pasikartojančių kandidozių profilaktika(?)

Griežtų kontarindikacijų probiotikų vartojimui nėra.

 

EcoVag pilotinė studija atlikta dr. Knut Hesla 2003 m. vadovaujant prof. Babill Stray-Pedersen Drammen ginekologinėje klinikoje Norvegijoje.

Tyrimo tikslas: išaiškinti EcoVag efektyvumą moterims sergančioms bakterine vaginoze, nustatyti ar moterims patinka šis preparatas.

Tyrime dalyvavo 21 reprodukcinio amžiaus moteris su bakterinės vaginozės diagnoze (balkšvos išskyros, pH>4,5 ir teigiamas aminų mėginys). 2/3 atžymėjo, kad ši problema vargina keletą metų. Prieš tai 8 pačios bandė gydytis Canesten preparatu, 3 su pieno rūgšties žvakutėm, 1 su antibiotikais. 12 pacienčių konsultuotos savo gydytojo ir 50% gavo priešgrybelinį gydymą, 25% Dalacin preparatą ir 25% – jokio gydymo.

Nustačius diagnozę paskirtas EcoVag į makštį 7 d. Po 2-3 savaičių po gydymo moterys užpildė dienyną ir buvo tiriamos pakartotinai.

90% moterų (19 iš 21) atžymėjo, kad varginantys bakterinės vaginozės simptomai išnyko po kelių dienų:

po 2 dienų – 6 moterims,

po 5 dienų – 9 moterims,

po 8 dienų – 4 moterims.

Atsiradus panašiems simptomams, 20 moterų vėl panaudotų šį preparatą.

Išvada: EcoVag preparatas pasižymi teigiamu gydomuoju efektu bakterinės vaginozės atveju ir yra gerai toleruojamas.

EcoVag Balance™ makšties kapsulės

 

Literatūra:

  1. Vaitkienė D., Nadišauskienė R. Makšties mikrofloros ypatumai ir mažojo dubens uždegimai. Makšties ir gimdos kaklelio mikroflora (I dalis). Lietuvos Akušerija ir Ginekologija.2002;136-139.
  2. Vaitkienė D., Nadišauskienė R. Makšties mikrofloros ypatumai ir mažojo dubens uždegimai. Makšties ir gimdos kaklelio mikroflora (II dalis). Lietuvos Akušerija ir Ginekologija.2002;234-240.
  3. Debruyne D. and Ryckelynek J-P: Clinical Pharmacokinetics of  Fluconazole – Clin. Pharmacokinet. 1993; 24 (1): 10-27.
  4. Hallen A, Jarstrang C, Pahlson C. Treatment of bacterial vaginosis with lactobacilli. Sex Transm Dis.1992;19;146-148.
  5. Marelli G., Papaleo E., Ferrari A. Lactobacilli for prevention of urogenital infections: a review. EurRevMedPharmacolSci. 2004;8:87-95.
  6. McGroarty J, Tomeczek AL, Pond DG, Reid G, Bruce AW. Hydrogen peroxide production by Lactobacillus species, correlation with suspectibility to the spermicidal compound nonoxynol-9. J Infect Dis.2001;165(6);1142-1144.
  7. Reid G, Bruce AW, Fraser N, Heinemann C, Owen J, Henning B. Oral probiotics can resolve urogenital infection. FEMS Microbiol Immunol. 2001;30;49-52.
  8. Reid G.Probiotic agents to protect the urogenital tract against infection.Am J Clin Nutr.2001;73;4375-4435.
  9. Reid G, Burton J. Use of Lactobacillus to prevent infection by pathogenic bacteria. Microbes and Infection. 2002;4;319-324.
  10. Sewankambo N., Gray RH, Wawer MJ et al. HIV- infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis. Lancet.1997;350;530-531.
Grįžti atgal